ارزیابی کیفیت زندگی وابسته به سلامت جسمی و روانی




	ارزیابی کیفیت زندگی وابسته به سلامت جسمی و روانی

این پرسشنامه دیدگاه شما در مورد سلامتی خودتان را می پرسد. این اطلاعات آنچه شما احساس می کنید و آنچه شما در فعالیت های روزانه قادرید به خوبی انجام دهید را ثبت می نماید.

لطفا پاسخ این پرسش ها را بر اساس انتخاب خودتان علامت گذاری نمایید. لطفا فقط یک پاسخ از جواب ها را انتخاب کنید

1- درحا لت کلی،سلامت خودرابه این شکل بیان می کنم.(وضعیت سلامت خود را به طور کلی چطور بیان می کنید؟)

ضعیف

نسبتا خوب

خوب

خیلی خوب

عالی

2- در مقایسه با یک سال قبل، حالا به طور کلی وضعیت سلامتی شما چگونه است؟

خیلی بدتر از یک سال قبل

مقداری بدتر از یک سال قبل

مانند یک سال قبل

مقداری بهتر از یک سال قبل

خیلی بهتر از یک سال قبل

3- پرسش های زیر در باره فعالیت هائی است که ممکن است شما در یک روز عادی انجام دهید. هم اکنون، آیا وضعیت سلامتی شما درحال حاضر، شما را در انجام این فعالیت ها محدود کرده است؟ اگر چنین است، چه مقدار؟

4- طی چهار هفته گذشته، آیا درجریان کاریا فعالیت های روزمره خود ،به واسطه وضعیت سلامت جسمی خودهیچیک ازمشکلات زیر را تجربه کرده اید؟

خیر	بله
		ازوقتی که شما صرف کار یاسایر فعالیتها می کنید،کاسته شده است؟
		کمتر از قبل می توانم انجام دهم.
		آیا در نوع کار و یا فعالیت دیگری که انجام می دهید محدودیت ایجاد شده است؟
		آیا در اجرای کار یا فعالیت مشکل داشتید؟

5- در طول چهار هفته گذشته، آیا شما در رابطه با کار تان یا فعالیتهای منظم روزانه تان ، یکی از مشکلات زیر را در رابطه با سلامت روان تان (افسردگی- اظطراب) داشته اید؟

خیر	بله
		کاهش کاری که شما در یک زمان معین می توانید انجام دهید.
		کمتر از قبل می توانم انجام دهم؟
		کار و فعالیت های دیگر را مثل قبل نتوانستم انجام دهم.

6- در طول چهار هفته گذشته ، مشکلات سلامت جسمی یا مشکلات روانی شما تا چه اندازه ای روی عملکرد اجتماعی شما با خانواده، دوستان، همسایگان یا گروه ها تاثیر داشته است؟

شدیدا

به میزان قابل توجه

متوسط

خیلی کم

به هیچ وجه

7- چه میزان درد در بدنی در طول 4 هفته گذشته داشته اید؟

خیلی شدید

شدید

متوسط

کم

خیلی کم

هیچ

8- در طی 4 هفته گذشته،چه قدار این" درد " در کار شما تاثیر گذاشته است؟(کارهای خانه وکارهای بیرون ازخانه)

شدیدا

به میزان قابل توجه

متوسط

به میزان کمی

به هیچ وجه

9- این پرسشها درباره چگونگی احساس و چیزهایی است که در طی 4 هفته گذشته با شما بوده است. لطفا یک پاسخ صحیح که نزدیکترین راه برای بیان احساس شماست بدهید.

10- در طول 4 هفته گذشته، چه مدت زمان مشکلات روانی یا جسمی شما با فعالیت های اجتماعی شما تداخل داشته است؟ ( مثل ملاقات با دوستان ، بستگان و...)

هیچ وقت

کمی از اوقات

بعضی اوقات

بیشتر اوقات

تمام اوقات

11- چقدر عبارات زیر در مورد شما صحیح است؟

قطعا غلط	بیشتر غلط	نمیدانم	بیشتر صحیح	قطعا صحیح
					به نظر می رسد من کمی آسان تر از دیگران بیمار میشوم؟
					من به اندازه دیگر افرادی که می شناسم سالم هستم.
					من منتظرم سلامتی ام بدتر شود؟
					سلامتی ام عالی است.